Wniosek o wsparcie w formie darowizny

Pełna nazwa wnioskodawcy*

Forma prawna*

Dokładny adres*

Adres www*

Telefon*

E-mail*

REGON*

KRS*

NIP*

Czy organizacja ma status organizacji pożytku publicznego w rozumieniu art. 18 ust.1 pkt 1 ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych?

Osoba/osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy (do zawarcia umowy w jego imieniu):

Opis działalności wnioskodawcy (celestatutowe) i zakres geograficzny prowadzonej działalności:

Najważniejsze inicjatywy podejmowane w ostatnich latach:

Informacje o projekcie/inicjatywie

Nazwa i opis projektu/inicjatywy:

Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu/inicjatywy:

Kwestie poruszające cel projektu:

Cel przeznaczenia darowizny:

Beneficjenci:

Całkowity koszt projektu/inicjatywy (netto):

Nazwa podmiotów, z którymi Państwo współpracują w ramach projektu (organizacje, instytucje).

Czy projekt wspierają także inne firmy (jeżeli tak, prosimy podać ich nazwy):

Ambasadorzy przedsięwzięcia:

Dlaczego GIWK powinien wesprzeć ten projekt:

Planowane rezultaty projektu – korzyści dla beneficjentów:

Dodatkowe informacje o projekcie:

Wysokość wnioskowanej kwoty:

Termin/forma rozliczenia darowizny:

Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za wniosek o darowiznę:

Imię i nazwisko*

Telefon*

E-mail*

* pole wymagane
do góry